厚生労働省は2020年度診療報酬改定に向けた中医協の検討項目に、「フォーミュラリ等への対応」を盛り込みました。4月以降、中医協で議論されることになります。

今後のMR活動では、こうした地域動向をいち早くキャッチアップすることが一段と重要に。
今回のLive配信では、フォーミュラリの実像を分かりやすく解説すると同時に、MR活動への影響や情報収集のポイントをご紹介します。

地域フォーミュラリと製薬企業・薬局の関係

製薬企業はその過程に関われるか

沼田　少し気になることが「製薬企業のMR活動に伴う薬価高止まりの解消」ということを財務省が非常に気にしています。

MRさんが一所懸命頑張ってしまいますと薬価が高止まってしまうのではないかとということで、18年の例の薬価の抜本改革にも繋がってきている話になるのですが、この辺に製薬会社がどう関わっていくかがみなさんは大きな関心事だと思うのですけれども、その辺はどのようなご見解ですかね。

望月　やはりこう見たときに医学的知見と薬学的知見を融合させるということが非常に重要な視点だなと思っておりまして、薬学的知見のところって製薬企業で提供できるのではないのと思われる方もいらっしゃると思うのですが、私はやっぱり評価するということは現場の医療従事者しかできないことで製薬企業ができることでは正直ないと思っているのですね。

なので、逆に言うとこういう医学的、薬学的知見に対してどういう風に満足できる情報を提供できるか。私も地域フォーミュラリの原稿を結構ずっと書いていてですね、やられている地域の方に言われることが「望月さんが原稿を書くと、MRさんがいっぱいやってきてうちの薬を地域フォーミュラリに入れてくださいと言う」ということなのですが、フォーミュラリは先ほどから話している通り基準があるので、MR活動で入れてもらえるものでもないのですね。

なので、製薬企業全体としての取り組みも求められるのだろうなと。医療現場に求めらえるような形でのもちろん製剤的もそうですし、それに合わせた情報提供の在り方を各社が考えていくということが重要かなと思います。

沼田　ありがとうございます。もう一つ動きがありまして、これを達成するためにというわけではないのですが、改正薬機法の議論が注目されているわけであります。

薬剤師さんが今のような薬学的な知見を持って医師側としっかりと話合いをして合議制で決めていくということが本当にできるのかどうかを制度でも下支えしていかないといけないということはあると思うのですよね。ここ今回薬機法にいくつかあがっていると思うのですが、解説いただけますか？

望月　今回薬機法のポイントは薬局だけはなくて革新的新薬の創出の部分ですとか、製薬企業含めたガバナンスのところですとか、そういったところもポイントなのですが3本柱の一つが薬局薬剤師の在り方ということです。

その中でポイントになっている資料を持ってきたのですけれども、薬局、薬剤師の在り方としては今まで薬局薬剤師は調剤するときだけ患者さんの管理をしていると。そのときだけ情報提供しているというイメージだったと思うのですが、調剤した後も患者さんのフォローアップをしましょうと。

そのときに得た情報は医師、看護師、他職種と連携しましょうと。連携しましょうというところは努力義務なのですけれども、前半の調剤以外のときもという点は義務として盛り込まれたということが一番大きなポイントです。

それに伴って区分を2つ新しく、薬局の機能に設けられるということで、この内の一つ地域連携薬局に注目していただきたいのですが、「入退院時の医療機関等との情報連携や在宅医療等に、地域の薬局と連携しながら一元的・継続的に対応できる薬局」という風に書いてあります。

こういう地域連携薬局というところが中心になって地域フォーミュラリを、地域の保険薬局に広げていくと。いわゆる地域の医薬品情報のハブに薬局がなるというイメージかなと思います。

フォーミュラリが将来、薬局の報酬にも影響する可能性も

沼田　そう考えていくと冒頭お話しました2020年度診療報酬改定といくことでいうと、どういうインセンティブがあってとみなさん関心があると思うのですね。

単純に言ってしまえば診療報酬に加算するとか計算するとかあると思うのですけれども、こういう風な制度がもし仮に薬剤師の職能として広がってくるのであればやはりその付け方、インセンティブの立て方みたいなものもちょっと違う形もあるのかなという気もしないでもないですよね。

望月　まず一つあるかなと思うことは、薬機法の改正の中で新たな薬局の姿が示されているので当然それに伴った診療報酬改定になるだろうなということがまず一つあるのかなと。

あともう一つは最近取材しているとアウトカム型という話をすごくよく聞くのですね。例えば外来で糖尿病の患者さんでも薬を投与してもアプリで治療しても生活習慣であってももしかしたら点数が同じでもいいではないかという議論があるくらいです。

そうだとするとアウトカム型と考えると即フォーミュラリに加算づけるかというとちょっと私はどうかなという感じはありまして、違う形かなと。アウトカム評価になるのかなと予測はしています。あくまで予測です（笑）。

沼田　なるほど、ありがとうございます。 ずっとお話を進めてまいりましたが、まとめに入らなくてはいけないのですが、実は4月14日に東京大学の方で地域フォーミュラりをテーマにシンポジウムが開催されました。

その際、厚生労働省の保険局の樽見保険局長が講演されまして地域フォーミュラリに関しても言及されたということであります。

我々もそのとき取材に行っていたわけでありますが、要約して局長のお話の中で地域フォーミュラリを作っていく意義について触れられましたので、少し簡単に我々の方でまとめたものです。

地域フォーミュラリの意義を理解するための3つの視点

沼田　3つの視点があると、「適切な医療提供の視点」、「医療の効率化の視点」、「流通・経済的な視点」というような3つの視点がありますよということで、それぞれ示唆に富むような話になるのではないかと思います。この辺実際に保険局の中で議論されましたとちらっとおっしゃっていましたけれどもいかがですかね。

望月　やはりフォーミュラリ=医療費の適正化のところをみなさん想像されると思うのですが、医療の効率化のところでも薬物治療の標準化と書いてあるということが非常に重要な点かなと思っております。

地域フォーミュラリを通じて薬物治療をエリアで標準化することで、エリアの医療の確保も期待できますし地域包括ケアの中での、先ほど申し上げましたような高齢者が増えていく中で管理ということもできる。

医療従事者もなかなか担い手が減ってくるという話を先ほどしましたが、そういう意味での効率化もできると。

最後に流通と書いてあるのですけれども、医薬品卸しにとっても在庫という面でもいいですし、もしかしたら急配とかも減るかもしれないよねという意味で結構このところも注目されるところかなと思っております。

沼田　非常に厚労省もどういう方向を出してくるか具体的な話まではなかったのですが、少し前に進めるのではないかなという感じを受けております。

視聴者質問：医師はどう受け止めている？

沼田　今ここまでお話した中で視聴者の方からご質問もいただいております。ちょっと質問の方を見ていきたいのですが、一つ目が例の日本海ヘルスケアネットですね。「薬剤師会が主導するということに対する医師の反応はどうでしょうか。」と、まさに取材してきたところですか。紹介してほしいのですが。

望月　薬剤師会の英断だとおっしゃっていましたね、医師会長は。すごく薬剤師に対する期待が強いですし、やはり連携していかないと地域医療が持続できないという思いが非常に強いのだなと思いました。

ちょっとポリファーマシーの現状とかも地域でだんだん明らかになっているようで、すごく薬剤師会の会長がショックを受けていたという話もされていました。

それくらいちゃんとお話ができている地域だなという気はしております。結構都心はどうかと言われるとうまくいっていない地域もあるように聞いていますが、やはりそういう話がきちんとできている地域は医療の質も高いのだろうなと私は想像します。

やはり医師だけでやるというものに対しては、先ほどお話した通り医学的知見と薬学的知見が違うので、違うということがわかったら協力しなかったら質が絶対下がってしまうので、それがわかると変わるのかなというところですね。

沼田　そういう意味では印象ではありますけれども医師会がかなり協力的であることは大きいなという感じも受けています。

視聴者質問：都市部でのフォーミュラリ浸透状況は？

沼田　もう一つ質問なのですが、みなさんこれも関心があると思うのですがフォーミュラリの浸透度・注目度という中で、「今の日本海はどちらかというと郊外の方になると思うのですが、都市部についてどういう風に違いがあるのか。あるいは都市部はどういう方向へ行くのか。」ということについてはどうでしょうか．

望月　あまり違いはないのではないですかね。

都心の方がプレイヤーが多いということはあるのですけれども、まだ形になってはいないのですが都心で動いている例をいくつか知っているのでもうしばらくしたらミクスでもご紹介できるのかなと。品川の例はもうご紹介しているのですが、東京都品川区もやっていますし。

沼田　ここへきて結構首都圏で水面下ではありますがいくつか名乗りを上げてきているような、検討の段階ということですが我々の取材の中にも具体的な地域が入ってきている状態でありまして、進むとかなり早いという感じですね。

望月　検討段階にあるところは私が知っているだけでもかなりの数あるので。みなさんが知らないだけでその地域では結構進んでいる可能性が結構あるかなと思います。

沼田　むしろ本当はMRさん現場にいますから、そういうところにもアンテナを張って調べてほしいですね。実はMRが一番ここを掴めない一つの原因なのですけれども、ポリファーマシーの意識が向かないということがうちのミクスの調査でも出ていまして、ポリファーマシーにあるという問題意識がないとこのフォーミュラリにたどり着かないですよね。

望月　結局ポリファーマシーに意識がいかないということは、現場の医薬品の課題が掴みきれていない。ちょっと言い過ぎましたかね（笑）。そういうことだと思っておりまして、そこは自社製品のことしか目がいっていないのかなというところにも繋がってしまいますよね。

そうするとフォーミュラリでいくつかに絞るとなると、その人に話そうかなというところで、私ならどうしようかな、話さないかなと思ってしまいますよね。

視聴者質問：異なる機序のある中で同効薬の薬剤の場合は？

沼田　もう一つ質問です。「異なる機序のある中で同効薬の薬剤についてどういう風に考えられるでしょうか」ということで、例えばARBとか利尿薬とかカルシウム拮抗薬などの使い分けは本来あるのだけれども、それについてはどう見たらいいのかということですね。

望月　疾患ごとに決めているケースもありますよね。地域によって違うかなという風に思うのですか。ARBよりはカルシウム拮抗薬と皆さんおっしゃいますかね。

沼田　そうですね、実際の使い分けのところも実態に照らし合わせてみていくということが先ほどのデータヘルスのところになってくるわけでありますね。

ただ薬価の問題で、薬価はクライテリア上は高い評価ではないですけれども、使われているボリュームで高い薬価の薬がどうなのかは多分議論にはなってくるかもしれませんけれどもね。

望月　これは昨年でしたかね、中医協で健保連の資料として提出されたもので、必要でないのにむしろARBが使われているというケースが結構あるのではないかという指摘もあったので、どちらかというとそういう方向性かなと思います。

沼田　なるほど、ありがとうございました。地域フォーミュラリについてはこれから議論が進んでいくと思いますので皆さん是非注目して観ていただきたいなと思います。

地域フォーミュラリという言葉だけではなくて、ポリファーマシーやデータヘルスなど、非常に絡み合った中にある事象向性でありますから、そういう状況を見ながら、医療施策の方向性ですね。

方向性と言えばやはり人口構造が変わってきて地域に対しての施策を打つよということになりますので自ずと院内フォーミュラリから地域フォーミュラリに変わるということは必然の流れなのではないかと思います。

ぜひ我々も引き続き取材をしていって、各地の情報もお伝えしていきたいと思っていますので、ぜひご期待頂きたいと思います。

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